《妖猫传》棺材里杨贵妃的抓痕，是恨意？还是窒息死的必然过程？
如果让法医来写杨贵妃的死亡报告，会怎么写？
文/我在你左右
#法医秘史#第55辑
前不久有一部很热门的、以盛唐为背景、以杨贵妃死亡之谜为主题的影片《妖猫传》上映了，其中最让人悲叹的莫过于棺中复活的杨贵妃又悲惨地死去。
那么，当杨贵妃在棺中醒来，直到死亡的最后时刻，身体都经历了什么呢？读完本期有关于窒息死的内容，相信您会得到答案。
最近笔者看了电影《妖猫传》，在为影片复原的大唐盛景赞叹的同时，也对其中女主之一——杨贵妃的命运感到悲叹，用影片中的话说，“兴盛时，她是帝国的象征；危难时，大唐将不再需要她。”
然而，一个繁荣帝国的灭亡，往往都是多种因素综合作用的结果，绝不仅仅是某个人所能独立造成的。何必让一个女人去背负一个如此巨大的历史责任呢，她或许仅仅是在一个帝国将要灭亡的前夕成为了一个导火索而已。
但是，笔者之所以说杨贵妃是个悲情的女人，并不完全由于上面提到的这些因素，而是因为她的死因——窒息而死。这是一种极其痛苦的死法，也给这个繁荣帝国的女人的最后时刻增添了几分凄凉。
那么为什么说窒息死是一种痛苦的死法呢？我想，通过读完今天的文章，大家会对这种死因有一个大概的了解。同时，也让我们通过今天的文章，去了解大唐贵妃杨玉环生命最后时刻的经历吧。
妖猫传-杨贵妃剧照图源：参考文献[4]
在开始今天的正文之前，我们先来了解一下什么叫做窒息。其实窒息从广义上来说，我们可以理解为，缺氧。而从缺氧的角度说窒息的话，我们就要先说说我们人体是如何吸收和利用氧气的，这一过程主要分为如下两个基本过程。
外呼吸：
我们的机体通过呼吸道，将富含氧气的空气运送到肺部，通过肺泡将体内的二氧化碳排出，将新鲜空气溶解进血液的过程。
内呼吸：
经过肺泡，使血液携带氧气后，经过体循环（血液流经全身）为全身组织供氧的过程。
以上两个过程是紧密连接的，任何一个环节出现了问题，都会造成人体供氧能力的降低，从而出现窒息。而由于窒息造成的死亡，称为窒息死。
为了便于了解和研究窒息，人们将窒息按照原因进行了分类。
1机械性窒息：
是由于机械暴力引起呼吸障碍，导致死亡，这也是法医病理学所重点研究的内容。
根据机械性作用的机制不同，本类窒息又细分为下列的几种类型。
I.压迫颈部
比如：缢死，勒死，扼死。
II.闭塞呼吸道
用手或者其他柔软物体按压口鼻部，比如：捂死。
III.异物填塞呼吸道
比如：口中被塞入异物等堵塞口咽部。
IV.压迫胸部
由于呼吸运动需要胸部呼吸肌的参与，所以，压迫胸部就等于抑制了呼吸肌的活动，从而造成呼吸不畅以致窒息。比如：胸部被挤压，或者由于意外事故而被活埋入土中等。
V.液体吸入呼吸道
这一类大家应该是最了解的，比如：溺毙（淹死），或者呕吐物被误吸进入呼吸道而造成的窒息。
2空气中缺乏氧气造成的窒息：
比如在空气稀薄的窄小空间中，这种死法也是影片《妖猫传》中杨贵妃的最终死法，具体我们会在后文讲解。
3电击性窒息：
由于触电，导致电流对呼吸中枢的抑制，进而造成窒息。
4中毒窒息：
常见于一氧化碳、氰化物等中毒。
5病理性窒息：
该类多继发于人体的疾病，比如：肺气肿，哮喘，心脏疾病等。
以上就是窒息的大体分类了，由于篇幅所限，我们今天仅讨论和本文开头杨贵妃之死有关的窒息死亡方式。
由于窒息造成的缺氧，对机体各个系统都会造成不同程度的损害，而这些损害中，很多都能够成为窒息死亡的原因。为了让大家能够更好地理解之后的内容，我们首先对窒息情况下，缺氧对各系统的损伤进行简要介绍。
1呼吸系统：
窒息时，呼吸系统从损伤、代偿、直到失代偿导致机体死亡，分为六个时期：
1.窒息前期；
2.吸气性呼吸困难期；
3.呼吸性呼吸困难期。
（由于前三个时期，在发生上联系的更加紧密，所以，笔者将把该三期综合起来进行介绍。）
在人体缺氧的初期，由于人体的代偿机制，机体可能不会明显地表露出缺氧的症状。随着机体内储存的氧气被消耗，体内发生了二氧化碳的蓄积，通过二氧化碳对位于中枢的呼吸化学调节感受器的刺激作用，使得人体的吸气加深加快，以便吸入更多的空气以缓解机体的乏氧状态。
如果此期没有缓解，并进行性加重，体内二氧化碳继续增加，此时机体为了减少二氧化碳在体内的蓄积，会通过神经反射，使得呼气运动进一步增强，以便于将体内更多的二氧化碳排除出体外，避免过多的二氧化碳在体内蓄积而造成酸中毒。
4.呼吸暂停期
由于缺氧进一步加重，造成中枢的缺氧抑制，此期人体会出现呼吸暂停的现象，同时血压降低，表面看类似于死亡，但是却并非真正的死亡，所以此期也被称为假死期。
5.终末呼吸期
由于缺氧加重，呼吸中枢由抑制发展为衰竭，进而出现机体的间断性张口深呼吸，该期在临床上也常见于临终前的病患，此期还表现为鼻翼煽动。由于乏氧，机体代偿性地动员辅助呼吸肌以增强呼吸运动，同时由于中枢缺氧衰竭，使得瞳孔散大，肌肉松弛。
6.呼吸停止
经历过上述各个时期之后，呼吸系统的代偿机制无法克服缺氧对机体的损害，代偿失败而进入失代偿状态，呼吸停止，心跳微弱，当心肌将体内残余氧气消耗枯竭后，心跳停止，此时人体进入临床死亡期。
2神经系统：
由于脑细胞对缺氧极为敏感，当机体缺氧时，脑细胞为了维持基本生理功能而降低耗氧量，此时就会出现神经系统的功能紊乱，主要表现为判断力下降，运动不协调，烦躁，惊厥等。
当缺氧进一步加重，脑细胞膜上的离子泵功能受到损伤，使得脑细胞发生水肿，颅压增高。进一步发展，机体会由于颅内压增高引起脑疝而死亡，或者死于神经细胞损伤后继发的生命中枢抑制。
3血液循环系统：
为了保持肺部的弹性使其不至塌陷，人体肺脏外面形成了胸膜腔的结构，腔内为负压，以保证肺组织的正常生理功能。
当吸气时，胸腔扩张，使得胸膜腔负压增加，这种力量也促成了静脉血向右心回流的动力；当窒息时，机体为了代偿缺氧，使得吸气运动增强，胸腔扩张，胸腔内负压增加，静脉回心血量增加，使得右心内充盈大量血液。充盈的血液使得颈静脉出现怒张，随着缺氧加重，心肌缺氧损伤，收缩力降低，右心不能充分地将血液排出，从而造成了静脉的淤血。
同时由于缺氧使得血管内皮损伤，通透性增加，血管内的液体成分也通过血管壁进入周围的血管间隙，从而形成了水肿。比如，窒息者面部出现的肿胀（对于颈部受压造成的窒息死者，有学者认为该类死者面部出现肿胀，是由于颈部压迫，造成头面部静脉回流受阻，进而面部静脉压力增高，静脉内血液中的液体成分进入血管间隙而形成面部肿胀。另外，由于头面部静脉回流受阻，静脉压力增高，故而会在眼结膜或者口腔黏膜出现出血点）。
随着缺氧状态的进一步加重，心肌乏氧，使得心肌功能下降，最终导致心脏停搏，机体死亡。
4肌肉系统：
由于脑组织缺氧，对肌组织的控制减弱，使得人体不能完成随意运动。
机体的屈肌受到高位中枢的控制，当高位中枢缺氧抑制时，屈肌兴奋增强，此外还会出现肌组织的痉挛。随着乏氧的进一步严重，肌肉最终松弛，呼吸肌抑制，进而发展为机体死亡。
以上就是窒息时，缺氧造成的人体各系统器官的损伤以及导致死亡的过程，有学者经过试验和案例总结，认为以上过程一般需要经历5-6分钟的时间。
但该时间仅为参考，因为窒息死亡的时间还与年龄、机体疾病、性别以及其他原因相关，并不绝对。如果为机械性窒息死亡的，还与机械力的强弱有关。
高能图片预警↓↓↓
窒息死亡的体表现象：
1.青紫：
由于机体缺氧造成体内血红蛋白没有充分与氧气结合，该类血红蛋白（还原血红蛋白）出现在人体四肢末梢，或者面颊、口唇、耳朵等部位，会造成该部位出现紫色或者紫蓝色（该现象即为乏氧时机体出现的“发绀”，但是国外学者Gordon认为“发绀”用于活体比较合适，因为机体死亡后，体内氧气耗竭，也会出现这种还原血红蛋白在机体末梢呈现蓝紫色的现象，只是没有窒息死亡者明显。所以，发生在尸体上的“发绀”被称为青紫）。
口唇青紫插图，注：发生于活体称为“发绀”图源：参考文献[3]
2.面部皮肤和眼结膜出血点：
在前文中我们已经提到了该现象的发生原因：由于颈部受压，使得头面部静脉回流受阻、血管破裂，进而造成了眼结膜、头面部、甚至口腔黏膜出现针尖大小的出血点。
口腔黏膜出血点图片来源：参考文献[2]
眼结膜出血点图片来源：参考文献[2]
眼结膜出血点示意图
3.尸冷缓慢：
由于窒息死亡过程中呼吸肌以及全身骨骼肌剧烈活动，产生大量的热，进而造成机体死亡后，尸体温度下降缓慢。
4.玫瑰齿：
据统计，窒息死者中95%左右会出现牙齿出血，尤其是经过酒精浸泡后更加明显。目前认为该现象是由于头面部淤血，血管破裂出血造成。
但是，也有报道称在非窒息死者身上进行尸检时，也发现了玫瑰齿现象，所以，玫瑰齿是否应该作为窒息死亡的征象还有待商榷。
5.流涎：
由于乏氧，机体在进行代偿性呼吸运动过程中，会造成神经功能的紊乱，进而对一些腺体或者肌肉的控制功能增强或减弱，其所导致的后果是流涎（神经系统对唾液腺的刺激，造成死者嘴角口水流出）。
对机体尿道或者直肠括约肌的抑制作用减弱，会造成死后的大小便失禁等，以上现象并不绝对，因人而异，也有死后并不发生以上现象者。
6.内脏表现：
由于篇幅所限，内脏仅简单介绍一下。窒息死者内脏表面，比如心外膜等会出现出血点，这是由于毛细血管破裂出血所致，出现于肺膜或者心外膜下的出血点被称为“Tardieu斑”。
心外膜下出血点图片来源：参考文献[3]
肺胸膜出血点图片来源：参考文献[3]
下面让我们回到开篇的话题，试着根据今天了解到的知识，推想一下大唐贵妃杨玉环的最后时刻。
当一代美人杨贵妃的纤细脖颈以前位缢型（绳索着力部位位于颈前部，绳套压于喉结上方，并绕向颈部两侧）放入白绫做成的绳套时，随着脚下悬空，自身的重力作用于绳索，她的呼吸由于代偿而逐渐地急促。
由于前位缢型压迫她的颈部血管，阻断了头颈部血液的回流，使得她的面部苍白，如果绳结的位置刚好在她的甲状软骨下方，还会造成她的舌尖外露。
A：舌尖外露于齿列之外，由于位于齿列之外的舌尖表面水分蒸发，故而干燥呈黑色；B：外力作用于甲状软骨下方时，压迫舌根，使得舌体被向上方推挤，就会造成舌尖露出于口外1-2cm左右，但是该现象并不绝对出现
当颌下腺由于绳索的刺激，或许口角还会出现唾液的流出，随着时间的推移，她的呼吸代偿功能逐渐丧失，经历窒息过程的各期，最终由于机体严重的乏氧，造成机体各器官功能的损害，而失去美丽的生命。如果可以解剖她的颈部，可以发现她的颈部肌肉会有出血。
缢死颈部肌群出血图源：参考文献[2]
假如在她自缢时，身边所有人都已经回避，那么当大家回来时，再次见到的贵妃可能已经是一具舌尖外露，手指下垂部位出现尸斑，并且面色苍白的恐怖尸体了。
假如生前出现了机体括约肌的松弛，死后甚至可能还会出现大小便的失禁，一代美女即使生前是多么的美丽动人，死后依旧逃不脱死亡带来的丑陋。正如繁盛的大唐，一旦灭亡的时刻到来，终究会像《妖猫传》中最后花萼相辉楼中那般长满荒草，辉煌逝去。
在文章开头，我们曾经说过，窒息死是最痛苦的死法。原因在于，很多患有心肌梗死以及其他呼吸系统疾病的患者，在经历疾病发作又被救治过来后，都会述说一种主观的感受，这种感受是随着呼吸困难、机体乏氧逐渐加重的对生的渴求与对死亡的恐惧，以及无助和接近死亡的感觉。
这种主观的感受，被称为濒死感，而缺氧状态的加重会造成这种濒死感的出现，假如说前面的缢死也会出现这种感觉的话，那么，由于缢死的时间相对耗时较短，可能并不会明显地出现这种恐怖的感觉，而我们下面将要说到的《妖猫传》中杨贵妃被困于石棺之内时才是最有可能真实体会这种死亡来临的恐惧感觉。让我们试想影片中杨贵妃从石棺中醒来的情形。
装入石棺的杨贵妃图源：参考文献[5]
当杨贵妃从石棺中醒来，发现周围一片漆黑，而且空间窄小。此时，惊慌使得杨贵妃机体的应急系统被激活，通过交感神经的兴奋，她的瞳孔扩大，为了让光线更多地进入眼内，以便看清周围的事物，虽然这样做是徒劳的。
接下来，为了增强机体的防御与逃跑的机能，杨贵妃全身的血液进行了重新分布，皮肤和内脏的血管收缩，肌肉与心脏和大脑的血管舒张，以便于血液优先供应这些重要器官，同时精神性发汗被启动，此时的杨贵妃可能香汗淋漓。
由于肌肉组织得到充分的血液供应，使得杨贵妃开始用力地敲击棺盖，并且发出呼喊，在影片中该部分也得以体现。随着杨贵妃在棺内的剧烈活动，使得有限的空气被快速消耗，此时，脑组织的供氧减少，让她出现了判断能力的下降，以及意识模糊。
此时杨贵妃可能开始精神错乱，用双手无谓地挠着石制的棺盖，即使双手已经鲜血淋漓，血肉模糊，但她已经由于缺氧逐渐地失去了对痛觉的感知，随着缺氧进一步地加重，她真切地体会到了，孤独，死亡来临时刻的无助感与恐惧。
由于氧气进一步消耗，机体的各项机能逐渐减弱，此时，她已经无力挣扎，只能默默地承受濒死感带给她的痛苦。随着氧气逐渐的耗竭，她进入了假死期，随着微弱的呼吸，她会出现鼻翼煽动，间歇性的张口呼吸，而这种间歇，会随着呼吸中枢的衰竭，逐渐延长，直至生命的终结。
至此，大唐繁荣时代的象征，同时命运中也充满着悲剧的一代美人——杨贵妃，她的生命画上了终结的句号，她传奇而又悲剧的一生就此结束。她是一个帝国的符号，同时也是漫漫历史长河中的一粒沙，但是却给活着的人留下了一个令人遐想的传奇。
《妖猫传》中，白居易说“我要做一件连李隆基都没有做成功的事情，我要让杨玉环在我的文章里再活一次”。作为本文的结尾，我要说“我也做了一件李隆基也没做成功的事情，我让杨玉环在我的文章里又死了一回”。
◆◆◆
本期资料来源
[1]郭景元.法医鉴定实用全书[M].北京：科学技术文献出版社.
[2]JosephA.Prahlow.RogerW.Byard.AtlasofForensicPathology[M].SpringerScienceHumanaPress.
[3]刘力.当代法医学图谱[M].北京：群众出版社.
[4]豆瓣影评《妖猫传》
[5]优酷网：《妖猫传》预告片截屏
本期编辑团
主稿：我在你左右；选题审核：包包；校对：笑言；插画：风一样的蛮子；排版：就要你好看排版小分队
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