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女性生殖道沙眼衣原体感染诊治共识

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女性生殖道沙眼衣原体感染诊治共识

女性生殖道沙眼衣原体感染（femalegenitalchlamydialinfections）是由沙眼衣原体（chlamydiatrachomatis，CT）感染女性生殖器官引起的性传播疾病（sexuallytransmitteddiseases，STD），主要通过性传播，也可母婴传播，前者可引起STD在社会上的蔓延，后者可导致胎儿及新生儿的感染。

目前生殖道CT感染是世界范围内最常见的STD之一，在发达国家占STD首位；根据年中国疾控中心报告，在我国占常见STD的第2位。女性生殖道CT感染如未及时诊治，可导致盆腔炎性疾病、异位妊娠、不孕和慢性盆腔痛等，严重影响女性生殖健康。

一、沙眼衣原体病原体概述及致病特点

CT是一类严格真核细胞内寄生的原核微生物，根据主要外膜蛋白抗原差异可分为18个血清型：A、B、Ba、C；D、Da、E、F、G、H、I、Ia、J、K；L1、L2、L2a、L3。前4个血清型主要与沙眼有关，后4个可引起性病性淋巴肉芽肿，与泌尿生殖道感染有关的是中间10个血清型（D～K），尤其是D、E、F型最常见。CT需要通过宿主细胞繁殖，只侵犯柱状上皮细胞和移行上皮细胞，故在女性，初始感染多为宫颈鳞柱交界部黏膜及尿道黏膜，造成宫颈黏膜炎和尿道炎。

其在宿主细胞的生长繁殖周期有两个生物相：原体存在于细胞外，无繁殖能力，传染性强，对抗生素不敏感；始体存在于细胞内，繁殖能力强，但无传染性，对抗生素敏感。CT的致病特点是多发生在性活跃人群，潜伏期1～3周，临床过程隐匿，多无症状或症状轻微，有症状者可因感染部位不同而临床表现各异，病程迁延易形成慢性炎症，造成组织损伤、粘连及瘢痕形成。此外，常合并淋病奈瑟菌、梅毒螺旋体等其他STD病原体感染。

二、诊断

女性生殖器官的CT感染往往症状轻微，易被忽视。由于发病多为年轻女性，CT感染可严重危害女性生殖健康，应重视对高危人群的筛查以及对有症状女性的检查。无论有无症状者，实验室检查结果阳性均可确诊CT感染。

2.1高危人群

（1）年龄20岁。（2）新性伴或多个性伴。（3）性伴有多个性伴。（4）性伴有CT感染。（5）患有其他性传播感染，尤其伴有淋病奈瑟菌感染。（6）首次性交年龄小。（7）经济地位低下。（8）受教育程度低等。

2.2临床表现

（1）宫颈黏膜炎：常呈无症状感染；有症状者可有阴道分泌物异常，非月经期或性交后出血。体检可发现宫颈充血、水肿、接触性出血、宫颈管黏液脓性分泌物，阴道壁黏膜正常。

（2）盆腔炎性疾病：主要表现为下腹痛、腰痛、性交痛、阴道异常出血、阴道分泌物异常等。体检可发现子宫或附件压痛、宫颈举痛，可扪及增粗的输卵管或炎性肿块。

（3）常伴其他部位炎症：①尿道炎：可出现尿频、尿急、尿痛。体检可发现尿道口充血潮红，微肿胀或正常，可有少量黏液脓性分泌物溢出。②直肠炎：轻者无症状，重者有直肠疼痛、便血、腹泻及黏液性分泌物。③眼结膜炎：出现眼睑肿胀，睑结膜充血及滤泡，可有黏液脓性分泌物。

2.3实验室检查

（1）培养法：细胞培养法为CT金标准诊断方法。该法优点为特异度几乎为%，但因方法复杂难以在临床工作中应用。

（2）抗原检测：包括直接免疫荧光法和酶联免疫吸附试验（ELISA），是目前国内临床最常用方法，但敏感度及特异度较低。

（3）核酸检测：主要包括核酸扩增技术（nucleicacidamplificationtesting，NAAT）和直接检测核酸的技术（即基因探针技术）。NAAT主要包括聚合酶链式反应(PCR)、连接酶链式反应(LCR)。核酸检测法是目前诊断CT感染敏感性和特异性最高的方法，PCR检测应在通过相关机构认证的实验室开展。

（4）抗体检测：对诊断无并发症的生殖道感染价值不大，但在输卵管炎或盆腔炎性疾病时血清抗体可明显升高。方法有补体结合试验、ELISA及免疫荧光法。新生儿衣原体肺炎中CTIgM抗体滴度升高，有诊断意义。

（5）细胞学显微镜检查：涂片姬姆萨染色、碘染色或帕氏染色直接镜检可发现CT包涵体，敏感性及特异性低，WHO不推荐作为宫颈CT感染的诊断手段，只适用于新生儿眼结膜刮片的检查。取材注意事项：取材时主要选取宫颈分泌物，根据采用的检测方法不同，具体取材要求有所差异。除NAAT方法外，取材时必须取到宫颈柱状上皮细胞，而非阴道分泌物。现有证据表明，对女性使用NAAT方法筛查CT感染时，经阴道、尿液取材与经宫颈取材敏感性相符、特异性无明显差异，故对女性可经阴道取材，采用NAAT方法进行CT筛查。

三、治疗

CT感染的治疗原则：及时、足量、规范应用抗菌药物，有效杀灭CT，防止产生并发症，阻断性传播途径。不同的感染部位，治疗的疗程不同。建议同时检测其他可能存在的STD病原体感染并给予相应治疗。由于CT的独特繁殖周期，选用的抗菌药物应具有良好的细胞穿透性；CT本身没有细胞壁，不能应用针对微生物细胞壁合成的抗菌药物。具体治疗方案如下。

3.1CT宫颈黏膜炎的治疗

（1）推荐方案：①阿奇霉素1g，单次顿服。②多西环素mg，每日2次，共7～10d。（2）替代方案：米诺环素mg，每日2次，共10d；四环素mg，每日4次，共2～3周；红霉素碱mg，每日4次，共7d；罗红霉素mg，每日2次，共10d；克拉霉素mg，每日2次，共10d；氧氟沙星mg，每日2次，共7d；左氧氟沙星mg，每日1次，共7d。

3.2CT盆腔炎性疾病的治疗

盆腔炎性疾病的诊治可参考年中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组《盆腔炎性疾病诊治规范（修订版）》，在治疗盆腔炎性疾病时注意选择针对CT感染的抗生素。

其中，针对CT感染的治疗可选用：（1）阿奇霉素mg，每日1次，静脉滴注或口服1～2d后改为mg，每日1次，口服5～7d。（2）多西环素mg，每12h/次，口服14d。（3）米诺环素mg，每12h/次，口服14d。

3.3性伴的治疗

性伴应进行治疗，治疗期间患者与性伴均应避免无保护性交。

四、随访

（1）判愈试验的时间安排应根据所选用的检测手段决定：抗原检测为疗程结束后第2周；NAAT为疗程结束后第4周。

（2）女性衣原体再感染较多见，对于高风险者务必随访。应于治疗后3～4个月行CT检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎性疾病和其他并发症的发生。若患者不能在治疗后3个月进行CT复查，应嘱其在初始治疗12个月内进行CT检测。

（3）有下列情况时应行严密微生物学随访：症状持续存在；可疑再感染；可疑未依从治疗；无症状感染；红霉素治疗后。

五、预防与筛查

预防CT感染的目的在于防止CT隐匿或持续感染所产生的严重不良后果，应重视生殖道CT感染“三级预防”。

一级预防强调生活方式咨询和性健康教育，如知晓高风险性性行为、鼓励高危人群筛查、性伴评估与治疗、青少年性健康教育等。

二级预防通过筛查，早期发现无症状感染者，预防严重并发症的发生，目前国外多个国家已推荐对高危人群进行每年1次CT筛查，有助于降低人群CT感染率。

三级预防重点在于对生殖道急、慢性CT感染者行及时有效治疗，积极预防感染并发症的发生。

六、预妊娠合并CT感染的诊治与随访

孕妇感染CT后可引起流产、早产、胎膜早破以及新生儿感染。在未经治疗的CT感染孕妇所分娩的新生儿中，20%~50%的新生儿出现眼结膜炎，10%~20%出现CT肺炎。

建议对年龄25岁和（或）年龄≥25岁STI高危孕妇在妊娠期应筛查CT。妊娠期CT感染的诊断同非妊娠期。

妊娠期治疗禁用喹诺酮类及四环素类抗生素。

（1）推荐方案：阿奇霉素1g，顿服。

（2）替代方案：红霉素碱mg，每日4次，共7d；或红霉素碱mg，每日4次，共14d。

（3）如孕妇不能应用大环内酯类药物，有文献显示阿莫西林可能有效。对CT感染的妊娠早期孕妇治疗结束后3周应进行衣原体检测，还应在治疗后3个月复查。