什么是冻结肩？
冻结肩指肩关节僵硬的症状。病人主诉肩关节多个方向的活动度有明显减小。医学专业里，冻结肩又称为粘连性关节囊炎，指肩关节周围的组织发生炎症（关节囊炎），导致周围组织增生增厚，并且与其他组织粘连在一起(图1)。一般患者会感到疼痛，继而肩关节活动度明显减小。这些症状的出现有可能由外伤引起，有可能并没有明确的诱因。因为活动度下降，患者的运动能力和日常活动都可能受到影响。
图1.正常的肩关节囊较松弛，因此肩关节可以活动，手可举过头顶（左图）。随着粘连性肩关节囊炎的进展，关节周围的组织有疤痕形成，关节囊挛缩（右图）。
由于正常人的肩关节活动度差别很大，一些人的关节囊较松弛，一些人较紧张，都是正常的现象（图2）。
图2：正常的肩关节结构允许肩关节在多个平面均有较大的活动度（左图）。一些人的关节囊可能会很松弛，活动度很大，但只要没有病理症状，都属于正常范围。
造成冻结肩的原因是什么？
冻结肩的诱因可以有很多，分为原发性和继发性两种。原发性指特发性冻结肩（即未知原因），继发性诱因包括糖尿病、创伤和手术。不同病因的区别将在下文做进一步叙述。所有这些原因都涉及关节内炎症（滑膜炎），炎症引起关节囊的疤痕生成和粘连，最后导致关节囊挛缩。引起这一系列级联反应的具体机制并不明确，目前看来似乎与细胞反应有关，导致炎症反应和愈合反应（疤痕生成）的发生。女性发生冻结肩的风险为男性的两倍，糖尿病患者发病的风险为非糖尿病患者的四倍。如果一个患者一侧出现冻结肩，那么他另一侧发生相同症状的风险也会增大。(Neviaser,JBJS,;Hsu,JSES,)
图3：在正常的肩关节里（如左图），韧带和关节囊呈现为白色且较薄，而冻结肩患者（如右图）的肩关节囊内面（滑膜侧）则因为炎症而表现为红色，关节囊也相对增厚。
冻结肩的病程有多长？
原发性冻结肩（特发性关节囊挛缩）的发生主要有三个阶段。第一阶段称为“冰冻阶段”；第二阶段称为“冻结阶段”，第三阶段称为“解冻阶段”。第一阶段一般表现为疼痛和活动度进行性减小；第二阶段表现为活动度丧失，关节“冻结”；第三阶段表现为活动度的逐渐恢复（图4）。这三个阶段总共需要12-36个月不等。三个阶段可能会相互重叠，因此患者可能无法感受到明显的阶段感。事实上，一些患者在关节完全僵硬后仍然可能感到疼痛，这可能是因为活动度缺失引起周围组织结构，包括对肩袖的激惹而引发疼痛。图4：粘连性关节囊挛缩的持续病程阶段Capsulitis.Hsu,etal.CurrentreviewofAdhesiveCapsulitis.JSES,20;-,.
冻结肩有哪些症状？
冻结肩的诊断十分的困难。医生极易将病因归于肩袖损伤或者肌腱炎而忽视了冻结肩的可能。特发性冻结肩（原发性）常常表现为女性在一次轻微的创伤后，甚至在没有创伤的情况下发生肩关节疼痛，继而发生关节活动度下降。有时患者因为肩袖损伤或者肌腱炎而建议进行手术治疗，但是在一些病例中手术治疗可能会恶化冻结肩的症状。患者表现为活动度丧失，且多伴疼痛（图5）。大多数患者都应拍摄X片以排除骨性关节炎引起活动度下降的可能性。图5：42岁的糖尿病女性表现为前屈活动度下降（左图）；21岁女性在关节镜肩关节稳定性重建术后外旋活动度受限（右图）。
冻结肩如何诊断？
诊断的首要线索是患者描述的病史。如果患者在没有创伤发生的情况下肩关节活动度进行性减小，都应考虑冻结肩的可能。虽然骨关节炎并不会造成肩关节短期内的活动度显著减小，但仍应该拍摄X片以排除该诊断。活动度下降的情况还可能发生在肩关节手术后，如肩袖损伤，肩关节不稳或者骨折手术；在骨折后进行保守治疗的病例中也可能发生。医生体检可以发现患者各个方向主动和被动的活动度均显著下降，但肩关节周围肌肉的肌力正常。若患者曾经行肩袖损伤修补术，肌力可能因为肌腱损伤而减弱。
冻结肩的解剖特点是什么
不同发病原因的冻结肩病理特点各有不同。原发性（特发性）冻结肩表现为关节囊的紧缩和增厚（图6）图6：粘连性关节囊炎可见关节囊增厚并紧缩，并且有疤痕生成（绿色交叉线示）；其余组织均正常。
创伤如骨折后发生的冻结肩，疤痕生成的范围可能不仅限于关节囊，而是包括其他的组织层面，并且相邻组织层面会相互粘连。这种情况在骨折术后的病例中非常常见。图7：创伤后冻结肩可见粘连紧缩的疤痕组织包括关节囊和其他组织层面（绿色交叉线示）
图8：骨折术后，不论是植入锚钉还是钢板，都可能造成三角肌和肱骨头之间的粘连。
在肩关节不稳术后发生的冻结肩病例中，关节韧带和前侧关节囊在术中进行了紧缩，以限制肩关节的外旋活动度（上臂旋至两侧）。在一些极端病例中可以见到由于关节前侧结构张力过大，导致肱骨头向后方移位，甚至发展成骨性关节炎(图9)。
图9：肩关节不稳开放手术导致关节前侧关节囊、韧带和肩胛下肌腱紧缩。
治疗的成功率有多高
非手术治疗
原发性（特发性）冻结肩可能自行好转，可在医生监督下进行理疗和轻柔的拉伸治疗。(Vastam?makietal,CORR;HandCetal,JSES;DiercksandStevens,JSES;Kavim?kietal,JSES;Levineetal,JSES).
若患者有明显的疼痛，但活动度下降不明显，关节内注射可的松可以显著缓解症状，并且可能会缩短病程。(Griesseretal,JBJS;Favejjeeetal,-checkpubmed.org;BlanchartVetal,Physiotherapy;Lorbachetal,JSES;Jacobsetal,JSES;Marxetal,HSS)
对于少数的长期僵硬的病例，保守治疗效果不佳，可以进行手术治疗。原发性（特发性）冻结肩需要进行手术治疗的情况较为少见，但是继发性（创伤后或手术后）冻结肩对于保守治疗的效果却普遍欠佳。(ElHassanetal,JSES)
肩袖修补术后出现的冻结肩发生率仅有4%。大部分患者术后出现一定程度的关节僵硬并不需要特殊处理，会在术后一年内逐渐缓解，并且一定程度的活动受限与肩袖愈合率有正向关系。因此肩袖修补术后出现的活动度下降需要特殊考虑。
肩关节不稳术后出现的关节僵硬需要谨慎对待。外旋受限若不及时进行干预可能在一段时间后发展为骨关节炎。因此当保守治疗无效时应及时考虑手术松解。
骨折术后的疤痕病变范围往往不止于关节囊，而是涉及了关节囊周围的多个组织层面（见上图），这种广泛的病变若发生难治性僵硬，也需要手术干预治疗才能得以缓解。
手术方法:
麻醉下手法松解术
手法松解曾是许多医生推崇的治疗方法(Vastam?kietal,CORR;Jenkensetal,JSES;Thomasetal,JBJS;Jacobsetal,JSES;Farrelletal,JSES)。在麻醉状态下，医生对肩关节进行手法松解，破坏粘连的组织，恢复活动度。虽然此方法非常有效，但是可能发生骨折、神经损伤和关节脱位等并发症。据报道，糖尿病患者手法松解后有更高的复发率。(Jenkensetal,JSES)近年来，关节镜下的关节囊松解术被认为是比手法松解更推荐的手术治疗方式(Rilletal,AJSM)。
关节镜下关节囊松解术
关节镜下关节囊松解术在上世纪九十年代首次被提出(Warneretal,JBJS;Tickeretal,Arthroscopy)（图10）。此后该方法被广泛地应用，恢复活动度的效果明确且持久(LeLievreandMurrell,JBJS;ELHassanetal,JSES)。
关节镜下关节松解的一个难点是对于极度关节挛缩的患者，因为没有关节间隙，不能将关节镜插入关节腔。针对这一难点，我们设计了自关节外向关节内的松解技术，即便对于极度关节挛缩患者，也能够完成关节镜下的松解手术。关节镜下关节松解的另外一个难点是存在较高腋神经损伤的风险。现在，通过双后侧入路的应用，能够在最大程度上规避腋神经损伤的风险。
关节镜下肩关节松解能够明显缩短冻结肩的病程，改善患者的生活质量。因此，对于保守治疗超过三个月无效的冻结肩患者，建议进行关节镜下关节松解。
图10：松解后方关节囊
关节镜下松解术后有哪些处理?
有些患者术后需住院24-48小时以便镇痛泵发挥作用缓解术后疼痛，在这期间康复师会帮助患者进行拉伸锻炼。患者出院后，嘱其移除悬吊带并开始在家中进行拉伸锻炼，患肢可进行所有的日常活动。术后的康复治疗可根据不同患者的需求进行个体化处理。
开放松解手术:
对于组织粘连程度严重而无法进行关节镜下有效松解或者肩关节周围肌腱瘢痕形成的患者，需要行开放松解手术。手术步骤包括建立入路、各部位粘连组织的松解（图11），有时还需行肌腱延长术。开放手术的效果有时收到手术本身较大创伤的影响。现在，因为关节镜技术的发展，已经极少需要进行开放松解手术了。
图11:开放手术的入路允许医生进行粘连组织松解及延长短缩的肌腱等