眼球脱出是兽医临床的常见急诊，而眼球突出却是眼科门诊的常见表现。在初步检查后，有些是眼球自身问题，而有些则为眶内眼周组织异常引发，甚至源于颅脑疾病或全身性疾病。因此当接诊该类病例时，应首先建立较为全面的鉴别诊断思路，再逐一排查。本文结合实际案例，围绕“眼球突出”与“眼球脱出”展开讨论，借此抛砖引玉，望对临床一线有所帮助。
一、病例简介1Case主诉：4y雄性贵宾犬，6.6kg。就诊前一天发现左眼突然肿胀（图1、2），眼睛发白。医院采取静脉输液甘露醇等对症治疗略有好转，后转诊中心。
检查：T：38.5℃。威胁反应：+。视诊：球结膜水肿，第三眼睑突出。荧光染色：—。眼压（OS）：15mmHg，（OD）：14mmHg。触诊患眼有疼痛表现。眼超检查：未见明显异常。血常规WBC：49.4×，C反应蛋白：10mg/dL。
诊断：眼压/眼超未见明显异常。血常规及C反应蛋白结果提示高度炎症及细菌性感染。初诊为球后疾病，如：球后脓肿或囊肿等。因主诉为“突发”，遂认为肿物占位可能性较小。
沟通：头部磁共振扫描（MRI）+细胞学检查。主人未同意细针抽吸。
报告：左眼球后内侧可见一不规则、片状病灶（图3），呈T1WI低信号，T2WI高信号，造影后未明显增强。病灶边界清晰，占位明显，压迫左眼向外，印象诊断为球后囊肿/脓肿。
建议：对症治疗，如肿胀消除即为球后脓肿（图4）。
图1患犬，精神沉郁；图2左眼肿胀、凸起
图3左眼MRI影像，提示球后病变；图4治疗6天后，肿胀消除，双眼对称
2Case主诉：数月前左眼发红，自行用药未见明显好转。近日精神沉郁，患眼肿胀，遂来就诊。
检查：左眼肿大，角膜红肿，血管爬行（图5）。触诊：质地坚硬。眼压：29mmHg。血常规：WBC=8.4×，C反应蛋白=0.75mg/dL。眼超：晶状体回声增强，位置明显改变，眼球壁内侧后方有海鸥状形变（图6）。
诊断：未熟期白内障，晶状体前脱位，视网膜脱落。
建议：头部磁共振（MRI）扫描，手术植入义眼/摘除患眼，术后抗炎抗感染治疗。主诉因经济负担，未做任何治疗。
图5Case2患犬；图6超声提示晶体前脱位，视网膜脱落
3Case主诉：最近1～2月眼球红肿，溃烂，左脸僵硬，遂来就诊。
检查：左眼突出，角膜溃疡，牙结石重度沉积，口腔异味明显（图7）。左面颊肌肉硬化。身体虚弱，四肢乏力。血常规WBC：33.5×，C反应蛋白：15mg/dL，生化指标多项异常（图8），头部DR影像如下（图9、10）。
诊断：颌面部骨溶解。上颌及下颌仅剩犬齿及2颗后臼齿。重度口炎、鼻炎、败血症。
建议：调节异常指标，加强营养，改善体质。后期考虑摘除患眼+洁牙/拔牙。
结局：2周后主人要求实施安乐。
图7Case3患犬，左眼突出，面颊萎缩；图8初诊时多项异常的生化指标
图9头部侧位影像，颌面部骨溶解；图10头部正位影像，颌面部骨溶解
二、讨论眼球突出是眼科门诊的常见表现。有些是眼球自身问题，而有些则为眶内眼周组织异常，如眶内局灶性肿物占位（图11）。具体常见原因详见表1。
图11眶内局灶性肿物占位引起的眼球位移，位于肌锥内，肌锥外（鼻侧/颞侧），眼球下，眼球上
Case1经眼B超检查等初步检查，确认眼球并无明显异常，结合主诉“突发”症状，遂怀疑眼周组织发生炎性或囊性病变。将上述三病例探讨如下：
1
获得性眼眶疾病——炎性病变：眼眶蜂窝织眼/脓肿
与大动物相比，眼眶炎性疾病更常见于小动物，特别是犬。根据多项研究结果，非肿瘤性眼眶病患犬年龄明显小于肿瘤病患犬年龄。球后脓肿患犬的平均年龄为4岁，肿瘤病患犬的平均年龄为9.5岁。但也有研究表明，两组患犬间并无明显的年龄差异。
患犬典型表现为急性、单侧性眼球突出、瞬膜突出、结膜充血和水肿、巩膜外血管充血、眼周肿胀、有浆液性或粘液性眼分泌物、疼痛。眼球自身和其内外张力正常，患犬通常表现发热和沉郁。白细胞计数通常揭示嗜中性白细胞增多。但也有关于眼眶蜂窝织炎的研究显示，患犬并未表现出上述症状。因此仅凭临床症状确诊并不可靠。
该病的发病原因尚未明确，异物也可引发。美国曾报道过5例豪猪刺引发犬球后脓肿的病例。异物和枪弹的身体入口通常不易确定。异物可从口腔、皮肤或结膜囊进入眼眶。出现慢性化脓性眼分泌物的患犬，在手术探查取出异物时，可能会发现瘘道。
眼眶组织的血源性感染也曾怀疑为患病因素之一。微生物可从口腔、鼻窦或齿根侵入。拔牙不当也会造成无意的渗透或感染眼眶甚至眼球。颧骨腺感染可表现为眼眶蜂窝织炎或脓肿，该类病例中第二臼齿外侧可见肿胀的排泄管。眼球自身炎性疾病（全眼球炎/巩膜炎）也会引起眼眶蜂窝织炎。超声有助于确定伴有蜂窝织炎及球后积液症状的典型性眼球异常。
近期研究中，源于邻近结构的扩散（Case3疑此病因）、外伤和异物是感染性眼眶病的最常见原因。对该病患犬的某项研究表明，经病原分离后，葡萄球为25%，大肠杆菌为16.7%，多杀性巴氏杆菌为8.3%，厌氧菌（多数为类杆菌和梭菌）为30.5%。也有研究表明，巴氏杆菌是从眼眶脓肿病例中分离出来的最常见菌群。真菌通常不是眼眶病的常见病因。在慢性病例中，可见蠕虫位于结膜下和巩膜外，眼眶肉芽肿也可引起相关临床症状。
超声是一种费用低廉且行之有效的诊断方法，可确诊球内结构性病变（Case2的晶体前脱位及视网膜脱落）、球后脓肿（Case1经此初步排查）并拍摄异物外形。根据异物材质类型而选择的显像模式最有助于鉴别诊断。除了金属异物在平片上显而易见外，多数异物并不易识别。当怀疑存在金属异物时，严禁MRI扫描（强磁场影响下，金属异物可发生位移）。CT扫描可直接获取高密度异物（金属、玻璃、骨骼）的图像。对于表现出眶外临床症状的患犬，CT或MRI可用于评估眶周组织并确定预后状况。真菌和细菌性眼眶病的颅内扩散可能或明显降低预后生存性。超声检查不能清晰显示眼眶结构，但CT和MRI可显示眼眶蜂窝织炎的弥漫性及边界不明的团块效果。表2详列了眼球突出的影像学鉴别诊断。
样本的细胞学培养和药敏试验也是重要的诊断步骤。细针抽吸和组织活检（Case1未做该检查）有助于上述诊断。处理眼眶积脓的首要步骤是引流。如位于最后上臼齿后的口腔黏膜有波动性肿胀，即可在此切开。将止血钳闭合，穿过翼状肌，打开，并保持打开状态回抽（图12）。虽然此操作是在血管和神经丰富的区域进行，却很少出现并发症。但国外也曾有报道伤及视神经和睫状神经的案例。关于是否冲洗球后组织，目前仍有争议（因冲洗后的潜在并发症为眼球突出加重和感染组织扩散）。然而，也有报道青霉素冲洗具有一定疗效。
图12脓肿引流术（经口腔）
在细菌培养和药敏试验未果前，通常全身使用广谱抗生素治疗该病。已报道需氧菌和厌氧菌混合感染或单纯厌氧菌感染发病率相对较高。单用一种抗生素治疗时，推荐头孢菌素、超广谱青霉素类（替卡西林）、加强型青霉素（阿莫西林—克拉维酸）和碳青霉烯类。此外，若无禁忌症，可用非甾体类抗炎药（NSAIDs）。热敷也有益于多数患犬且有良好耐受性。
对眼球本身的处置须结合临床症状。如果是兔眼（睑裂闭合不全），保持眼球表面润滑则十分重要。多数病例使用抗生素眼膏3～4次/天即可。引流后，眼球突出的程度常有暂时性加重，这时需行暂时性睑缘缝合术。直到眼球回缩至正常位置前，建议饲喂易消化食物。
该病通常预后良好。国外一篇关于17例该病的报道中，15例在1周内治愈，1例在复发1次后治愈，1例回访未果。多数病例的眼球突出可在36～48h恢复，且患病动物体况呈明显改善。如异物仍存留于眶内，复发几率较高。当眼眶超声检查未能确诊脓肿，则会推迟眶内引流，并用全身抗生素治疗代替。全身使用抗生素2～3天内，多数眼眶炎症即有改善。
2
眼球脱出
此为兽医临床常见急诊，分别从症状、诊断、处置和预后四方面的评估展开必要讨论。
眼球脱出源于突发性眼球变位，并同时伴有眼球赤道部后方的眼睑截留（图13）。这种截留阻止了眼球自身的复位。须与眼球突出相鉴别，后者眼睑缘仍保持其生理位置。
眼球脱出是真正的眼科急诊，需对情况作出快速评估，并给予药物或手术治疗。即使不能挽救视力，但通过及时和正确的处理常可保住眼球以维持外观。
图13金毛犬右眼脱出，可见眼睑截留及球结膜肿胀充血，角膜涂以眼膏保护
眼球脱出通常源于外伤事故，轻度创伤即可引起短吻犬发生。在美国某项29例眼球脱出患犬的研究中，就有14只是短吻犬。长吻犬在遭到重度创伤才能引起眼球脱出。
诊断相对简单，但预后不易推测。特别对于视力的预后更需谨慎，而这主要取决于眼（周）组织的受损程度。大约仅有20%眼球脱出的病例能够恢复部分视功能。因此，预后主要是以保持美观为目的而尽可能挽救眼球，并非摘除眼球。保留眼球须确认患病动物无不适感，并使主人接受患犬外观。
眼球脱出的程度可提示眼外肌肉的损伤状况。通常是内直肌最先断裂。如果断裂的眼内直肌多于两条，那么支配眼前节的神经和血管会因广泛组织损伤受到牵连（图14），眼球或被摘除。巩膜破裂常伴发眼内出血、眼球变形和眼球肿胀。这些情况也建议摘除眼球。伴有眼内出血的患眼，特别是有多条眼外肌肉断裂的眼球，虽有些仍可复位，但多数预后谨慎。
图14可卡犬的重度眼球脱出，视神经及多条眼外肌断裂，尽管眼前节清亮完整，仍需摘除患眼
因角膜敏感性降低，干性角膜结膜炎和神经性角膜炎是常见的后遗症，且不易护理。这类病例的长期预后须和主人做好沟通。有些主人宁愿选择摘除眼球，也不愿挽救失明患眼和长年护理。轻度或中度眼球脱出且仅有一条眼外肌肉断裂的病例，以及无眼内出血或轻度眼内出血的病例，一般预后良好，但通常失明。瞳孔大小本身并无预后指示意义。具有直接或间接瞳孔对光反射的患眼和初诊即有明显视力的患眼，长期预后良好。
脱出的患眼需在全身麻醉下尽快复位。直至开始诱导麻醉前，患眼必须涂布抗生素眼膏以保湿润。NaCl液冲洗患眼后，用斜视钩或组织钳牵拉上下眼睑，以便患眼复位。恰当的推压有助于眼球回到眼眶内。有时需行眼外眦切开术。
眼眶出血和组织肿胀会阻碍患眼完全恢复正常位置，这时须行暂时性睑缘缝合术（可选4-0至2-0非吸收性尼龙线）。一般采用2～3针的水平褥式缝合（胶管减压）。并在眼内眦处保留一小的开口，以便局部点眼。睑缘缝合术毕，即刻冷敷患处以减轻肿胀，直至动物由麻醉恢复苏醒。
术后护理同眶骨骨折和眼眶血肿病例。根据眼眶肿胀和眼球突出的程度，所有缝线至少保留1周。每次拆除一根，从内眦处开始，后续要做临床回访。
眼球脱出的长期后遗症包括：失明、斜视、轻度眼球突出、兔眼（睑裂闭合不全）、角膜感觉障碍、干性角膜结膜炎、暴露性角膜炎、青光眼和眼球痨。由于内直肌断裂，外斜视是常见的后遗症（图15）。
图15西施犬右眼脱出及内直肌断裂发生外斜视
因内直肌断裂，眼球无法向鼻侧旋转。轻度眼球突出，鼻侧角膜溃疡数月后，部分患眼可恢复至接近正常位置。为缩小睑裂，可行双侧眼外眦或内眦成形术。但有少数病例在采取上述措施后仍会发生再次脱出，因此复位前须和主人沟通说明。
三、总结“眼球突出”与“眼球脱出”均为常见临床症状。如发现爱宠有眼球肿大、突出、脱出、双眼不对称等异常现象，建议及医院，以便兽医在最短时间内挽救视力，减轻病痛。
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