颅骨损伤诊疗指南---最新版
颅骨骨折系指颅骨受暴力作用所致颅骨的连续性中断。颅骨骨折的病人，不一定都合并有严重的脑损伤。但没有颅骨骨折的病人，由于力线作用可能存在严重的脑损伤。一般来讲，凡有颅骨骨折存在，提示外力作用较重，合并脑损伤的几率较高。根据骨折部位可将颅骨骨折分为颅盖及颅底骨折；又可根据骨折端形态分为线形和凹陷骨折，如因暴力范围较大与头部接触面积广，形成多条骨折线，分隔成多条骨折碎片者则称粉碎性骨折；而颅盖骨骨折端的头皮破裂称开放性骨折，颅底骨折端附近的粘膜破裂则称内开放性颅骨骨折。开放性骨折和累及气窦的颅底骨折易合并骨髓炎或颅内感染。
一、颅盖骨线状骨折
（一）临床表现
1．病史有明确的头部受伤史。
2．头皮血肿着力部位可见头皮挫伤及头皮血肿
（二）辅助检查
1．试验室检查同头皮损伤节。
2．影像学检查
⑴头颅X线平片,包括正位、侧位平片。
⑵必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常并经CT骨窗像可明确骨折部位。
单纯性颅盖骨线状骨折本身无须特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿发生的可能。需严密观察或CT复查。开放性骨折可导致颅内积气，应预防感染和癫痫。
二、颅底骨折
颅底部的线形骨折多为颅盖骨骨折线的延伸，也可由邻近颅底平面的间接暴力所致。根据所发生的部位可分为前颅窝、中颅窝和后颅窝骨折。由于硬脑膜与前、中颅窝底粘连紧密，故该部位不易形成硬脑膜外血肿。又由于颅底接近气窦、脑底部大血管和颅神经，因此，颅底骨折时容易产生脑脊液漏、颅神经损伤和颈内动脉-海绵窦瘘等并发症，后颅窝骨折可伴有原发性脑干损伤。
（一）临床表现
1．前颅窝骨折累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（称“眼镜”征或“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下淤血。如硬脑膜及骨膜均破裂，则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。若骨折线通过筛板或视神经管，可合并嗅神经或视神经损伤。
2．中颅窝骨折颅底骨折发生在中颅窝，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。如累及颞骨岩部，硬脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管，流向鼻咽部而误认为鼻漏。骨折时常合并有Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤。如骨折线通过蝶骨和颞骨的内侧面，尚能伤及垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经。如骨折端伤及颈动脉海绵窦段，可因颈内动脉-海绵窦瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。
3．后颅窝骨折骨折线通过颞骨岩部后外侧时,多在伤后数小时至2日内出现乳突部皮下淤血(称Battle氏征)。骨折线通过枕骨鳞部和基底部，可在伤后数小时出现枕下部头皮肿胀，骨折线尚可经过颞骨岩部向前达中颅窝底。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁出现黏膜下淤血。枕骨大孔或岩骨后部骨折，可合并后组颅神经（Ⅸ-Ⅻ）损伤症状。
4．颅底骨折的诊断与定位，主要根据上述临床表现来定位。淤血斑的特定部位、迟发性以及除外暴力直接作用点等，可用来与单纯软组织损伤鉴别。
（二）辅助诊断
1．实验室检查对可疑为脑脊液漏的病例，可收集耳、鼻流出液进行葡萄糖定量测定。
2．影像学检查
⑴X线片检查的确诊率仅占50%。摄颏顶位，有利于确诊；疑为枕部骨折时摄汤（Towne）氏位；如额部受力，伤后一侧视力障碍时，摄柯（Caldwell）氏位。
⑵头颅CT对颅底骨折的诊断价值更大，不但可了解视神经管、眶内有无骨折，尚可了解有无脑损伤、气颅等情况。
（一）非手术治疗
单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。当合并有脑脊液漏时，须防止颅内感染，禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。取头高体位休息，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕。静脉或肌肉注射抗生素。多数漏口在伤后1-2周内自行愈合。超过一个月仍未停止漏液者，可考虑手术。
（二）手术治疗合并症
1．脑脊液漏不愈，达一个月以上者，在抗感染前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。
2．对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，如果可能应在12小时内行视神经管减压术。
三、凹陷性骨折
凹陷性骨折见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨，呈全层内陷。成人凹陷性骨折多为凹陷及粉碎性骨折；婴幼儿可呈乒乓球凹陷样骨折。
（一）临床表现
1．头皮血肿在受力点有头皮血肿或挫伤。
2．局部下陷急性期可检查出局部骨质下陷。
3．神经功能障碍当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织而出现偏瘫、失语和/或局灶性癫痫。
（二）辅助检查
1．实验室检查同头皮血肿
2．神经影像
⑴X线平片骨折部位切线位，可显示出骨折片陷入颅内深度。
⑵CT扫描CT扫描不仅可了解骨折情况，且可了解有无合并脑损伤。
（一）非手术治疗
1．对骨折位于非功能区凹陷不足1cm的小面积骨折，无临床症状者不须手术治疗。
2．新生儿的凹陷性骨折，应尽量采用非手术复位方法。如使用胎头吸引器置于骨折处，通过负压吸引多能在数分钟内复位。
（二）手术治疗适应症
1．合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT显示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨片减压术。
2．因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍如上述偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。
3．开放粉碎凹陷性骨折，须行手术清创、去除全部骨片，修补硬脑膜，以免引起感染。
4．在非功能区，下陷大于1cm者，视为相对适应症，可考虑择期手术。
5．位于大静脉或静脉瘘处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可经观察，待充分准备后择期手术。
四、创伤性窒息
为胸部和/或腹部猛烈受压后，胸腔内压力和血管内压力局骤升高，传递至颅腔，产生冲击波，导致脑损伤。压力传导是造成脑损伤的首发因素，而后则是窒息、缺氧，在临床救治中常发现部分挤压伤者，在解压后心肺亦复苏，但复苏后脑损害反而加重，出现持续昏迷。这与脑组织损害在挤压后30min，以出血为重，而在挤压后24h，神经细胞明显肿胀变性，使脑损害呈渐进性加重。这与挤压伤引起血液流变学异常，导致微血管床循环障碍，脑组织灌注减少，是胸部挤压后脑继发性损害的重要原因。挤压伤引起的脑损伤复杂而严重，多伴有复合性外伤，故伤情多危重，致残率、死亡率较高。
（一）病史
明确的胸部和/或腹部猛烈受压史，通常7～8倍于体重的压力，方可导致脑损伤；遭受的压力越重、挤压的时间越长，受损越严重。
（二）临床表现
1．多数伤后有意识障碍，清醒时有头痛、头昏、头胀、烦燥，少数病人可有抽搐、胸闷、呼吸急促等。
2．颈、面、肩、上胸部、上肢（肘以上）皮肤可见点状或片状出血－瘀斑样面具脸、肿胀、皮肤可呈紫红色，眼结膜和口腔粘膜出血、发绀。鼓膜出血或穿孔导致听力障碍，眼球后出血可使眼球突出，视网膜、视神经出血可出现短暂性或永久性视力障碍。躯干下部不变色。
3．脑水肿、脑出血时可出现时间不同、程度不等的意识障碍、甚至深昏迷、癫痫发作、肢体偏瘫或四肢瘫痪。
4．依靠病史特征性表现，需注意深海潜水、难产分娩、剧烈呕吐、百日咳、哮喘、癫痫发作和爆炸伤等情况，可引起同样表现，颅底骨折可能与创伤性窒息相混淆。创伤性窒息多为严重的挤压伤，常合并多发性肋骨骨折、血气胸、脊柱损伤等，可出现咯血或呕血。此外还需要注意是否有心脏损伤和胸腹复合伤的存在。
1.采取支持疗法，卧床休息、镇静、吸氧、止痛，防治并发症。皮下淤斑、出血点可自行恢复。
2.应针对合并伤，进行相应治疗。
3.一般不需要插管，头抬高30o并吸氧是主要的治疗措施；严重者需心肺复苏、人工呼吸。
4.挤压过重、时间过长者会出现脑出血、脑水肿、持续性颅内压增高，甚至脑疝，可予以广泛减压颅骨切除术（大骨瓣减压术）。
五、外伤性脑脂肪栓塞综合症
外伤性脑脂肪栓塞综合症是指颅脑损伤合并骨折（多为长骨骨折）及大面积软组织积压伤、挫伤等，脂肪颗粒游离，在组织内压力增大的情况下进入血液循环，成为脂肪栓子，造成机体内多脏器的脂肪栓塞。其中大部分脂肪栓停留在肺部，引起肺脂肪栓塞。也有一些脂肪颗粒通过肺—支气管前毛细血管交通支或经右心房未闭的卵圆孔逸入体内，而致脑、肾、心、肝等重要器官发生脂肪栓塞。进入脑血管的脂肪栓子常使脑内多数小血管栓塞，在大脑白质和小脑半球造成广泛的点片状瘀斑和出血性梗塞灶，脑水肿反应一般较重。
（一）临床表现
1.发病时间，伤后数小时至6日内发病，多发生于伤后48～72小时。
2.外伤性脂肪栓塞综合症中，有1／3脂肪栓塞的病人发生脑栓塞，严重者昏迷，轻者表现为头痛、躁动、谵妄、嗜睡、癫痫发作，亦可出现偏瘫、失语、瞳孔大小不等和眼球震颤、去脑强直，严重者意识障碍加重，深昏迷，颅内压增高，可致死亡。
3.合并肺脂肪栓塞病人，表现面色苍白、心率加快、呼吸急促、胸痛、痰中带血、体温升高，累及肾脏可出现血尿或少尿。
4.脂肪栓塞病人，50％可发现皮肤出现出血点，眼底检查偶尔可发现脂肪栓子，视网膜出血和水肿。
（二）辅助检查
1.化验检查，血Pa2降低，血红蛋白下降，血小板计数减少，血清脂肪酶升高，血沉加快，血钙降低，尿、痰及脑脊液检查可见脂肪滴，皮肤出血点活检可发现血管内有脂肪滴。
2.头颅CT扫描，可见脑水肿，MRI在T1和T2加权像上可见脑白质中多数高信号病灶。
3.胸部X线片检查，发病早期胸片无明显可见性病灶，随着病情发展可见肺梗死表现，局限性或多灶性浸润，严重时可见“暴风雪”样大片浸润。可作为间接诊断征象。
1.外伤性脂肪栓塞综合症的治疗，必须针对全身的脂肪栓塞病变，尤其是对急性肺水肿和脑水肿的处理，应尽早采取改善呼吸功能的有力措施，纠正低氧血症。固定伤肢，防止骨折端进一步损伤血管和软组织，以免脂肪滴更多的被挤入血管内。
2.一般治疗，保持呼吸道通畅，氧气吸入，必要时行气管切开或和呼吸机辅助呼吸给氧等治疗。
3.补充血容量、防止休克。骨折后血液及体液渗入伤部，使血容量急剧减少，低血容量有利于脂肪滴进入血管，并加重组织缺氧，需补充血容量，可用低分子右旋糖酐改善微循环。
4.肝素与激素的应用肝素有清除脂肪滴血症，抗凝及疏通微循环的作用。肝素剂量：12mg～15mg，每6小时一次，静脉滴注。尚有主张应用大剂量激素。
5.乙醇的应用用法是将乙醇溶于5％葡萄糖液体中，制成5％葡萄糖—5％乙醇溶液，每12小时滴入ml，注意了解和估计病人对酒精的耐受程度。酒精过敏者忌用。
6.支持疗法补充营养，纠正水、电解质失衡，抗感染，纠正低钙血症，预防各种并发症等。
7.有条件可施行亚低温治疗。
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