摘要：睑外翻是整形外科常见病，其病因多种多样。但是整个睑板及其上结膜的睑板外翻却很少涉及。Fox在年首次描述睑板外翻，并将原因归结于睑板前轮匝肌和睑板韧带的松弛。但是，后续的研究发现，睑板外翻的真正原因包括下睑缩肌与睑板脱离。
我们报告一例66岁老年男性慢性右下睑外翻的病例。通过理解眼睑，特别是下睑缩肌的解剖结构，使我们可以在术前就能正确认识睑板外翻。整形手术计划包括纠正下睑缩肌与睑板的分离，由于本患者下睑皮肤松弛下垂，同时行双侧下睑整形术予眼角和下睑软组织支持。最终，患者可以获得较好的美容效果，同时也解决了眼部的不适症状。
病例报告：66岁白种男性到眼科就诊，诉近半年右下睑外翻且非手术治疗无效。查体发现，双下睑水平松弛，右侧为著。双侧巩膜充血并有明显的脂肪球膨出。右下睑与眼球分离约10mm，左下睑分离约7mm。右下睑睑板完全外翻，其上结膜均外翻、肿胀并呈棕红色（图1）。
患者选择在基础麻醉下行睑外翻矫正术。以牵引线仔细提起下睑，于睑板下切开结膜，沿结膜下锐性分离直到看到下睑脂肪。在脂肪深层距睑板约10mm可以找到下睑缩肌脱离的边缘（图2）。
缝线穿过下睑缩肌，并通过夹持球结膜的上缘后侧，将眼球向下旋转来区分下斜肌与下睑缩肌。以5/0的薇乔（Vicryl）替代穿过下睑缩肌的缝线，并在该肌两端各用一5/0薇乔将其固定于睑板下缘。缝线打结后可立即纠正睑板外翻。结膜瓣直接贴回，可不用缝合。
接下来进行常规下睑整形。掀起下睑肌皮瓣，将眶隔后脂肪转移修整填塞入裂隙中。将脂肪缝合固定于轮匝肌下眼脂肪处以使下睑到面部过渡平滑。暴露下睑板外侧3mm并将睑板韧带在Eisler脂肪垫的水平缝合到外眶内侧壁骨膜上。通过调整松紧来控制下睑的位置和张力，使下睑缘上移到角膜缘稍上侧。皮肤和轮匝肌的切除要谨慎保守，以4/0PDS将轮匝肌固定到眼眶外侧骨膜上。以6/0尼龙线或6/0肠线缝合下睑切口。左下睑行下睑整形和外眦固定术，未解剖下睑缩肌（图3，4）。
讨论：
本患者同时存在右侧下睑睑板外翻及双侧下睑水平松弛。因此，手术需同时修复下睑缩肌分离及下睑水平松弛。就我们所知，睑板分离在整形外科文献中尚未曾涉及。
对下睑解剖结构和功能的认识是对睑板外翻患者手术设计的基本要求。下睑缩肌睑囊头起自下直肌及其腱膜，该头分为两部分，一部分在下斜肌上，另一部分在下斜肌上，两部分融合形成睑囊筋膜。该筋膜于下睑脂肪垫后向上延伸，约在睑板下缘下5mm处与眶隔融合形成下睑缩肌。该缩肌为一复合组织，双层结构，前层与轮匝肌下筋膜融合穿过轮匝肌至下睑皮肤，后层由腱膜和平滑肌构成，与睑板附着。
下睑缩肌对眼睑施以向下、内方向的力，与眼外肌一起，眼球向下转动时下睑回缩，避免遮挡向下的视野。这一功能的缺失在术前很难得以辨认。为引导临床医师，Tse等人列举了睑板外翻的四个特点来与其他情况相鉴别：
1、下穹窿过深；
2、静息状态下睑位置过高；
3、眼向下看时下睑移动减少；
4、结膜面观察下睑缩肌的断裂缘。
上世纪70年代Putterman第一次描述了经皮修复下睑外翻。经术中探查，他在一名患者的手术中发现了睑囊筋膜的游离缘。Putterman将该游离缘与睑板以6/0丝线三点缝合，并发现缝合后睑外翻立即纠正。之后，Tse等人描述经结膜入路修复了12例下睑缩肌，术后随访眼睑解剖位置正常，无复发，矫枉过正、穹窿变浅以及缝线异物反应。
尽管睑板外翻可能是单独存在的，我们的患者同时存在眼睑水平松弛，需要一期下睑整形。Codner等人认为常规手术需包括外眦支持，这样可以获得较好的美容效果并能保持眼睑轮廓。Codner强调对于中度松弛（睑球分离6mm以内）行外眦固定，中度以上睑球分离需行外眦成形术。据此，我们对本患者行下睑整形，右侧术中转移脂肪，行外眦成形，左侧行外眦固定术。我们认为这一程度的下睑松弛下垂，常规需行外眦和下睑软组织支持。
作者：RebeccaM.Garza*,GordonK.Lee,BarryH.J.Press（美国）（hjjfrank摘译）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇