门诊最近碰到一糖尿病视网膜病变玻切手术后的患者，年龄57岁男性，糖尿病视网膜病变V1期，手术很难做，记得当时做了2小时，术中由于角膜水肿眼底操作也很困难，患者眼内填充硅油。但令我烦恼的是他每次来复诊时我都无法很清晰地窥清眼底。此患者的角膜目前也一直水肿，上皮一直不能很好愈合。各种修复角膜的眼药水眼药膏用了还是不好。最近给他佩戴一副湿房眼镜后才算是好一些了。
自年玻璃体切割手术在显微外科开展后，眼后段疾病取得了较为满意的疗效，挽救了许多复杂性玻璃体视网膜疾病患者的视力。在临床工作中我们发现不少患者行玻璃体切除术后引起术眼泪膜稳定性下降，导致眼部干涩、眼痒、异物感、烧灼感、视疲劳、眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊等不适，干眼症状严重影响手术效果。
糖尿病人，本身上皮功能就不好，手术时间又长，有时看不清眼底需要刮除角膜上皮，可是上皮刮除后后面的事情就麻烦了，术后角膜上皮很难长上去。患者手术做好了但干眼眼表损伤却一直困惑着。
维持眼表上皮正常结构及功能必须有正常、稳定的泪膜。在角膜和结膜表面有一层
不流动的泪液层，称为泪膜。泪膜由前至后分为脂质层、水液层和粘蛋白层。表层为脂质层，由睑板腺、Zeis腺和Moll腺分泌;中层为水液层，由泪腺和副泪腺分泌;深层为粘液层，由眼表上皮细胞和结膜杯状细胞分泌。泪膜的脂质层，由低极性的胆固醇脂和蜡质组成，能延缓泪液蒸发，有助于维持稳定的角膜前光学面。水液层保持角膜结膜湿润，为角膜上皮正常代谢提供营养物质。黏液层可填补角膜上皮细胞间的缝隙，减少角膜散光，提高其光学性能。由此可知眼球表面有稳定的泪膜(外因)和眼表上皮下良好的基质微环境(内因)来共同维持眼表健康。
分析玻璃体切割手术引起泪膜稳定性下降及眼表损害可能的原因有:(1)术前抗生素及聚维酮碘对结膜囊的冲洗损伤上皮微绒毛和微皱襞。(2)结膜杯状细胞分泌的泪膜黏蛋白的亲水作用正常与否是维持泪膜稳定性的重要因素之一。玻璃体手术切口一般选择在角膜缘后3~4mm处，术中操作不可避免地会损伤部分结膜杯状细胞，影响黏蛋白的分泌(3)玻璃体手术中发生角膜干燥、眼压波动和手术时间过长都是引起术中角膜上皮水肿混浊的主要原因，有文献报道玻璃体切除术会造成切口周围神经纤维中的乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍，使局部角膜知觉减退，这些因素都会对眼表泪膜稳定性产生不同程度的影响。(4)术中滴表面麻醉剂过频和频繁使用
散瞳剂，眼表上皮细胞脊样突起微绒毛和微皱襞遭到破坏，影响泪膜涂布和附着。
(6)术后炎性反应，组织水肿，切口愈合延迟，术后角膜散光等均可减弱亲水性黏蛋白的黏附能力。(7)术后长期使用激素、抗生素，药物中防腐剂对眼表产生毒副作用。研究表明，术后用药时间越长，干眼持续时间越长。(8)术后结膜上皮细胞中炎症因子的表达增强，导致眼表微环境的改变，影响手术后泪膜恢复。（9）术中眼压升高及切除周边玻璃体时顶压巩膜都有可能加重角膜水肿。（10）角膜水肿严重时造成视野不清，需要刮除角膜中央上皮，尤其是糖尿病患者，术后角膜上皮很难生长。
综上所述，对于目前玻璃体切割手术中所碰到干眼的困惑，笔者在诊治患者中有以下体会:1)术前对于有干眼的患者通常给予不含防腐剂的人工泪液恢复眼表。2)术中尽量缩短手术时间，用粘弹剂保护角膜，术中给角膜点水时尽量不要碰到角膜且不要一直对着角膜同一位置点水以免造成对角膜的损伤3）避免灯光对眼表的长时间刺激，放置三通道或是四通道时尽量减轻对角结膜组织的机械性损伤。不要牵拉或是撕扯结膜。4)合理使用麻醉药和扩瞳剂，聚维酮碘消毒结膜囊时尽量不要点在角膜上5)结膜切口缝合对合整齐，消除眼表不光滑对泪液涂布的影响;开睑器勿伤及泪腺导管。6)术后短期应用激素和非甾体眼液7）术后使用人工泪液修复眼表。7)尽量保护术眼，避免用眼疲劳。8）可佩戴湿房镜3个月保护眼表，减少泪液蒸发并储存自己的泪液保护受损的眼表。
作者：原莉莉
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