编者按
SMILE（飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术）手术是近年来发展最迅速的一种屈光手术方式，其具有良好的安全性、有效性，所以目前在临床上应用越来越广泛。在“第十六届国际眼科学与视光学学术会议COOC”上，复旦大医院于志强教授系统解读了SMILE手术的手术流程及操作要领，并对SMILE手术的术中常见异常情况的预判、评估及处理方法进行了介绍，《国际眼科时讯》特将于教授演讲的精彩内容进行报道，以期将名院名医的手术经验和诊疗理念及时传递给国内广大眼科同仁。
SMILE手术首先是一种“无刀”闭合性的手术，它既摆脱了传统表层屈光手术的开放性创面，也摆脱了准分子激光对角膜组织进行切削的过程，其完整地去除角膜透镜从而使前弹力层得到真正意义的保留，因此避免了传统的LASIK手术对角膜进行°切口引起前弹力层的损伤。并且，这种术式大大减小了患者角膜增殖的可能性，进而明显降低屈光回复的发生。
SMILE手术步骤解读
SMILE手术过程看似简单，但如若术者操作不当还是很容易导致问题和并发症的发生，且SMILE手术各个环节都有一定的技术要求，其基本操作的过程主要包括以下几个方面：对位中心，以瞳孔中心为基准进行对位；负压吸引，角膜压平面积需在80%以上；飞秒激光扫描，专家模式为23~29s；透镜分离，先浅层后深层，同轴分离；透镜取出，保证其完整性；冲洗，检查。
首先，在对位中心的过程中常常会有水印偏离的情况出现，这是由于大kappa角瞳孔中心与水印迹中心不一致。这就需要注意在没有水印迹以前确保以曈孔为中心，出现水印迹后调整其与压平锥面呈同心圆。理想中的光学中心为视轴，但手术中很难实现，因此常以角膜顶点代替视轴，但角膜顶点肉眼也很难定位，需借助水印迹的方式间接获得，当压平的中心与角膜顶点正好对位时，角膜上的水印迹就恰好与压平锥面形成同心圆。术中可以观察到瞳孔中心，它与视轴的夹角即为kappa角，但瞳孔中心的变异性大并不容易定位，因此普遍认同以角膜顶点作为视轴的参考点。
其次，在负压吸引的过程中常常出现假吸的现象。这可能是由于角膜顶点对位不良、压力不均匀或者结膜囊泪液过多造成的。在负压吸引时压平面与角膜之间最好保持中空的状态，但在实际操作过程中难免会有一些空气或者是泪液，空气在视野中呈现灰白色较容易辨认，但泪液在视野边缘是很难看到的，在负压吸引扫描的时候如遇到泪液或者空气需马上停止负压吸引，这是一个非常危险的举动。而且，为使水印与压平锥面保持同心圆的状态，在术中需要准确对准光学中心。
在飞秒激光扫描的过程中，尤其是在帽扫描过程中，患者由于失去了注视目标很容易发生眼球转动。在对位中心时嘱患者注视绿灯，在第一层扫描完成后绿灯会消失，应及时提醒患者双眼继续保持原位，切忌寻找绿灯，同时睁开双眼，尽量不要眨眼。作为手术医师需要准确判断手术是否顺利，是否发生了抖动、移动等情况，要避免进一步不必要损伤的发生。
在透镜分离的过程中可能会发生透镜的撕破，其原因可能为所取透镜太薄、修边区OBL严重、或者术者操作不当等。针对以上原因需要加大透镜基底的厚度或直径，厚度正常为10~30um，避免OBL过大的诱发因素，局部小心分离，保持分离器械紧贴基质床，并在水平方向移动。但是如果一旦发现透镜边缘撕破，应当及时停止从这一侧进行的分离，改从反方向分离，以免撕破口进一步扩大。在透镜分离的过程中还可能发生边缘切口撕破，这是由于手术者用分离器在进行分离透镜时未进行轴向扇形的运动，而是进行了水平的移动或者是取镜镊进出切口时成倾斜的角度不当将切口撕裂。还有一种原因是患者在手术时突然转动眼球。要预防此种情况发生就需要术中做到分离器或取镜镊在进出切口时务必保持水平位，在使用分离器分离透镜时需进行同轴扇形分离，不能接触到边切的两端，在固定眼球的时候要采用双手法，用显微有齿镊轻轻夹住角膜缘来限制眼球的运动。此外，在透镜分离的过程中还可能发生非计划分离，这是由于分离器先进入深层基质造成的。为了避免此种情况的发生需要注意在进行透镜分离时分离器需从边切口边缘紧贴帽的底部进入。当出现向下凹陷的基质床阶梯时，说明已经出现了非计划的分离，此时应该从帽底部边缘内0.5mm处寻找透镜边缘，分离浅层继续完成手术。在透镜取出后可能出现透镜残留，其原因为透镜撕破部分游离，发生0.2mm以内的透镜边缘残留可不予处理，但是较大的透镜残留必须分离取出。对于层间异物，由于结膜囊冲洗不干净可造成冲洗时棉丝、脂质等随冲洗水流带入，或由于过多的器械操作常导致颗粒状金属异物的残留，其预防措施为仔细观察器械表面，在器械进入前吸干结膜囊积液，当异物进入时，尽量用镊子将异物取出。角膜直径较小，并且伴有角膜缘新生血管的患者还常常会发生边切口出血，此种情况可以选择性在90°或°方位边切，避开新生血管部位，并在术前预防性点缩血管药水，如有出血发生时压迫止血并防止血液进入角膜层间，必要时进行层间冲洗。
SMILE术中异常情况应对策略
在SMILE手术过程中，对于出现异常情况的的预判、评估及处理是非常重要的。其中预判就是指在手术前我们需要注意SMILE手术的一些危险因素，首先是患者的配合度，在整个过程中患者的配合是至关重要的，否则很容易导致手术的失败。其次，一些角膜定点的偏位及角膜地形不对称、大Kappa角都容易导致中心定位不准确；角膜水平直径小于11mm会影响手术的进行；一定程度的角膜云翳、斑翳会影响患者的预后，因此不宜行SMILE手术。此外，反复的负压吸引、角膜上皮发生水肿也会影响对手术角膜切削厚度的判定。
SMILE手术过程中异常的评估主要有两种情况：一种是透镜扫描不全即黑斑，另一种是不透明气泡层OBL即白斑。黑斑产生的常见原因为负压环与角膜之间存在气泡、油脂、分泌物等异物，角膜云翳、负压环上的粘附物或其他光路异常等情况下也会导致黑斑产生。预防此种情况的发生首先需要术前严格评估角膜云翳的程度、检查负压环表面是否有污物以及清除角膜表面的分泌物，术中缓慢压平角膜避免层间混入空气。若黑斑已经产生需要及时作出准确的判断及处理，如果是范围很小的点状黑斑仍可以进行分离，若位于视轴区或较大的斑块需及时中止，重新进行扫描。白斑产生的常常由于压平锥与角膜接触过紧或者能量设置不当造成，预防此种情况的发生需要使压平锥与角膜接触适当并适当调整能量，当发生白斑时应局部小心分离，保持分离器械水平方向移动。
SMILE手术中最常出现的是术中抖动和移动：术中快速的抖动影响不大，而扫描中移动不大时也可以继续完成扫描，但若移动过大需终止手术重新扫描。手术中还有可能发生失吸和脱环，此时若患者尚能主动保持眼位应尽量完成激光扫描：如果第一次扫描未完成即发生脱环，进程小于10%时可以再次从头开始扫描，进程大于10%不主张立即重新扫描、屈光度数较低者建议改表层切削、度数较高者建议改飞秒激光LASIK手术，若需中止手术可间隔2~4周后再次行SMILE手术，若是单纯的修边未完成可以单独进行再次修边；如果第一层扫描和透镜修边已完成、帽未完成，则可以修补程序重新做帽或者用Flap程序做蒂在下方、°宽度、与帽同厚的Flap也可以起到帽的效果；如果帽已完成、边切未完成，可修补程序重新做边切或帽加边切，也可用手术刀做边切口；如果边切已完成但位置发生移动，只要边切有部分位于透镜以外帽以内仍可以完成手术，若边切全部位于透镜区域以内或帽以外按边切未完成处理。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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