关节畸形是许多膝关节病变的晚期表现，全膝关节置换术（TKA）是处理此类患者的重要手术方法。
对于合并中重度膝关节内、外翻畸形的患者，行TKA手术难度大，需根据畸形的不同程度和不同分类进行针对性的手术方案设计，并通过改良的等量截骨法，屈曲间隙优先法和良好的软组织平衡技术达到矫正畸形的目的。
如何使用改良等量截骨和间隙优先法？如何达到良好的软组织平衡？有哪些手术技巧有助于取得良好的临床疗效？
近期，丁香园特邀医院关节外科郭林副教授与大家一起探讨了上述问题。一起来看看有哪些精彩QuestionAnswer吧。
1Q
hbf：请问对于重度膝外翻患者截骨有哪些需要注意的？
A
郭林副教授：大于20度的膝外翻属于重度，要特别小心，如果没有显著内侧松弛，可以减少胫骨截骨，避免截骨过多松解外侧平衡后的间隙过大。这样对间隙平衡有利，但是会导致关节线水平上移，出现相对低位髌骨，所以有人选择减少股骨远端截骨，平衡伸直间隙后再决定是否加截，在一定程度上减少了相对低位髌骨，但是会导致股骨旋转中心远移，所以我会倾向于前者，两害取其轻。股骨其他截骨要注意平衡于伸直间隙。
2Q
waiterren：请问TKA术后偏胫骨侧平台总是有些内翻，是怎么造成的？术中体外定位时很注意，上端对胫骨结节内1/3，下端对踝关节中心，然后打截骨模块。有时锯片在内侧有些飘，但也都磨平了，可是术中平片总有些不满意，请郭老师给说些胫骨侧截骨的经验吧。
A
郭林副教授：其实髓外力线杆定位是非常不精确的方式。单独依赖使用会出现你说的问题，胫骨内侧磨损和内倾的关节线容易给人带来视觉上的误差。容易导致内倾放置。我的经验是，术前垂直于胫骨力学轴画截骨线，通过内外平台截骨量协助术中截骨量矫正；在放置髓外力线杆后除了参考你那几个常规指标，还要将小腿垂直于手术台面，再看截骨导板是否平行手术台面；另外请注意踝关节中心点不是内外踝中点，大概比内外踝中点还偏内5mm左右。足中立时第一二指头之间也是很好的参考。每次术后要养成习惯复查全长片，通过负反馈来纠正自己的不良习惯。如果以上你什么都做到了还是不行，可尝试胫骨髓内定位。
3Q
jiujt99：通过术后X片如何评价TKA术后与术前计划一致？
A
郭林副教授：通常我在术后只检查胫骨截骨是否垂直力学轴，截骨量有无超过术前预期，也就是不能低于腓骨尖端水平。另外胫骨在前后和内侧有没有超出平台，股骨是否过宽。有没有过度后移导致大的notch，其他的术前计划我会因为术中间隙优先技术的使用而改变，术中我会为了软组织平衡做出些让步，就不会过多再追求其他方面是否与术前计划完全吻合。
4Q
cfeng：对于严重屈曲挛缩内翻畸形的患者，单纯松解无法纠正屈曲挛缩时，如何通过截骨来纠正？什么情况考虑股骨远端加截，截骨如何保证屈伸间隙平衡？何时考虑胫骨截骨加截？截骨顺序有什么需要特别注意的呢？
A
郭林副教授：我会尽量通过松解后方关节囊来纠正屈曲挛缩，因为这时偏向于生理的纠正。通常在胫骨平台中线以内后方贴骨用剥离子松解，最多可以直到脂肪肌肉层，向内后可以松解半膜肌腱，最多可以松解到7cm。对于严重的类风湿屈曲挛缩畸形，我会用Insall介绍的方法，切断后方关节囊，但是不能损伤血管神经。如果一定要股骨远端加截来纠正屈曲挛缩，我最多加截4mm，但是有其他医生最多加截6mm。股骨远端加截的缺点是中程屈曲不稳定。对于屈伸间隙平衡，有屈曲挛缩的患者屈曲间隙总是大的，除了上述注意事项，还要注意平衡间隙。如果屈曲间隙平衡了，伸膝在采用了上述方法都无法平衡于屈膝间隙（通常是过紧），我在类风湿患者中曾经遇到，后来接受了30度以内的屈曲挛缩下台，术后持续牵引2周，多数患者可以纠正。胫骨截骨不能改善屈曲挛缩的屈伸间隙平衡，因为对屈伸间隙同时增加。但是有的作者报道过减少后倾可以在增加伸直间隙的情况下不增加屈曲间隙，但是效果有限。
5Q
zhungyun：对于低位髌骨您会如何重建关节线，其次严重内翻膝的内侧松解，您是否会采用较为激进的软组织松解方式或是垂直截骨，您具体又是如何处理的，如果术中后倾过大造成的屈膝不稳定您会如何处理？
A
郭林副教授：低位髌骨是无法纠正的，哪怕采用胫骨结节截骨也无用，所以还是应该按照膝关节平衡原则制备关节线，不受低位髌骨影响，因为我不希望为了纠正低位髌骨造成继发的股骨旋转中心下移，两害我只能取其轻。关于严重内翻，尚属于争议内容：如果是关节外畸形导致严重内翻，我在考虑残余内翻畸形之前先考虑内侧滑移截骨。如果没有关节外畸形，我可以接受3度以内残余内翻！但是软组织平衡务必要好，否则残余的内翻会导致假体早期失败，切记！后倾过大最好重新加截骨使用厚的聚乙烯衬垫或者金属垫块补足。如果你通过加截股骨远端增加伸直间隙会导致中程不稳定，所以虽然简单但要慎用。使用大一号假体也可以添补部分屈曲松弛，但是代价是侧方和髌骨关节撞击，请慎用，两害务必取其轻。
6Q
认真行医：对于膝关节内外翻严重的患者术前X片模拟纠正角度，截骨角度是否是手术的关键？除了膝关节力线，是否还要考虑踝关节？髋关节？
A
郭林副教授：术前计划的力线固然重要，但是以现代假体的近球面设计，力线不再是唯一的优良置换标准，残余三度以内畸形加上平衡良好的软组织也可能带来优异的近远期疗效。但是使用时应慎重，因为尚有争议。此外，踝髋关节可以考虑，尤其是长期膝关节内外翻导致继发内外翻。但是踝髋关节改变不是残余膝关节畸形的原因。
7Q
recal_ran：郭教授，请问您采用屈曲间隙优先法完成的病例在术后功能康复方面有何优势？更稳定的屈曲平衡一定能带来更好的远期功能吗？
A
郭林副教授：我感觉这类患者更敢于屈曲，因为可能跟屈曲较平衡稳定有关，还有我同时使用了旋转平台衬垫，这类患者使用屈曲间隙有限时更好的髌股轨迹，屈曲稳定。但是我没有通过详尽的研究来证实远期会有更好的功能。其他作者有这方面的文献，认为屈曲间隙优先会有更好的屈伸功能和满意度，对假体寿命没有显著差异。远期功能中包括最重要的假体寿命，屈曲间隙优先在这方面没有比伸直间隙优先更好或者更差。
8Q
lovent：有时缩窄胫骨平台，用小号胫骨假体，来处理内翻和内侧骨缺损。这样的结果就是胫骨整体向内侧移位，导致真实的下肢力线还是内翻，并且有可能导致胫骨和股骨假体大小不匹配。这样的内翻和截骨保留轻度的内翻效果上有什么不同？改良的间隙优先法是怎么解决这个问题的？
A
郭林副教授：去除部分内侧平台骨质来改善内侧软组织松弛是常规方法中的一种，建议在决定采用之前看X片除了骨赘之外是否有伞缘型骨质，去掉这样的骨质较合理且每去除1cm宽骨质获得3.7mm间隙。但是如果术前胫骨平台形态正常，不建议去除骨质来代替松解，因为会导致假体外移过多影响寿命。但是不一定会因此导致内翻。这种方法可能会导致假体大小与股骨不匹配，但通过适当减小股骨假体型号并后移股骨假体克服。在内侧软组织松解也无法平衡间隙时适当残余内翻是为了避免过度松解。但应该慎重采用且不适合超过三度。改良间隙优先法在等量截骨的基础上参考胫骨平台做股骨旋转截骨，不是为了解决力线问题。
9Q
eyondest：关于使用胫骨延长柄，您在哪些情况下选择传统的mm长柄，哪些情况下使用30mm的短柄？
A
郭林副教授：膝关节置换术中使用长柄的原因在于胫骨骨缺损使用植骨或者垫块，还有少数情况下是由于骨质疏松或者过于肥胖的患者采用加长柄。30mm/70mm~mm是比较常用的长度。往往我觉得在初次置换中遇到胫骨骨缺损使用植骨或者垫块，还有少数情况下是由于骨质疏松或者过于肥胖的患者，我更倾向于采用30mm柄。而70~mm柄多用于翻修术中已经使用过30mm柄的情况，或者需要使用cck衬垫的情况，这样的半限制性假体会显著增加假体固定界面应力，使用70mm以上柄在翻修术中较为具有优势。
10Q
eyondest：由于技术经验不足、二次手术等原因，关节置换术中可能发生侧副韧带松解过度，有很多解决的办法，比如支具保护，增加对侧松解求平衡（用更厚衬垫），侧副韧带修补缝合，使用限制性假体等，您如何评估这些技术的应用，您有其他建议吗？谢谢！
A
郭林副教授：MCL的过度松解是很头疼的问题。新鲜损伤术中应该积极修补，必要时用人工韧带重建，同时用cck衬垫或者PSplus衬垫保护，术后可活动带侧条支具保护，有希望能给MCL愈合的机会。LCL损伤后往往没有这么严重的问题。可以单纯采用cck或者PSplus就够了，术后也不用支具固定。如果损伤了MCL，通过松解LCL来平衡，我觉得不是特别好的方法，我只会在损伤MCL不多的情况下可能采用，比如3mm以内。关于MCL损伤后使用了cck衬垫或者psplus衬垫是否需要修复或者重建MCL是有争议的，因为很多医生认为没有必要，但是我觉得如果使用cck不尝试修复MCL，可能会导致cck衬垫过度磨损，早中期失败。
感谢郭老师的悉心解答，更多精彩问答点击下方阅读原文查看～
编辑：刘芳
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